Die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) beruht auf dem Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII), die private Unfallversicherung (PUV) auf den §§ 178–191 VVG in Verbindung mit den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB). Der Versicherungsschutz der GUV entsteht kraft Gesetzes (Pflichtversicherung, § 2 SGB VII) u. a. für Beschäftigte, Schüler, Studierende und Kinder in Tageseinrichtungen; die PUV kommt nur durch freiwilligen Vertrag zustande. Die GUV schützt nur bei versicherten (v. a. beruflichen) Tätigkeiten, die PUV dagegen weltweit rund um die Uhr (24 Stunden, Beruf und Freizeit).
Träger der GUV sind die Berufsgenossenschaften und die Unfallkassen der öffentlichen Hand (§ 114 SGB VII); die Beiträge trägt allein der Arbeitgeber (100 %, § 150 SGB VII). Versicherte Tatbestände sind:
Die GUV löst zudem die zivilrechtliche Haftung des Arbeitgebers für Personenschäden ab (Haftungsprivileg, §§ 104–105 SGB VII) – in der PUV gibt es dies nicht.
Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet (§ 178 Abs. 2 VVG, wortgleich AUB). Der erweiterte Unfallbegriff (AUB Ziff. 1.4) fingiert auch Verrenkungen, Zerrungen oder Zerreißungen durch erhöhte Kraftanstrengung. Die PUV ist eine Summenversicherung: Die vereinbarte Leistung wird unabhängig von einem Vermögensschaden gezahlt.
Der Invaliditätsgrad folgt der festen Gliedertaxe: Arm 70 %, Hand 55 %, Daumen 20 %, Bein 70 %, Fuß 40 %, ein Auge 50 %. Die Invalidität muss innerhalb von 15 Monaten eintreten sowie ärztlich festgestellt und geltend gemacht werden. Bei Mitwirkung von Krankheiten/Gebrechen wird gekürzt, aber erst ab einem Anteil von mindestens 25 % (AUB Ziff. 3). Eine Todesfallleistung setzt Tod innerhalb eines Jahres nach dem Unfall voraus.
Rechenbeispiel: Verlust einer Hand = 55 % Invalidität. Bei einer Versicherungssumme von 100.000 € ergibt sich eine Invaliditätsleistung von 55.000 €. Mit einer Progression 350 % würde derselbe Grad überproportional höher entschädigt.
1. Auf welcher gesetzlichen Grundlage beruht die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) in Deutschland?
Rechtsgrundlage der GUV ist das SGB VII; die private Unfallversicherung beruht dagegen auf §§ 178–191 VVG in Verbindung mit den AUB.
2. Welche Institutionen sind Träger der gesetzlichen Unfallversicherung?
Träger der GUV sind die gewerblichen und landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften sowie die Unfallkassen der öffentlichen Hand; private Versicherer sind nur in der PUV tätig. (§ 114 SGB VII)
3. Wer trägt die Beiträge zur gesetzlichen Unfallversicherung?
Die Beiträge zur GUV trägt allein der Arbeitgeber; anders als bei Kranken- oder Rentenversicherung besteht keine Beteiligung des Arbeitnehmers. (§ 150 Abs. 1 SGB VII)
4. Welche drei Tatbestände sind in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert?
Versicherte Tatbestände sind der Arbeitsunfall (§ 8 I SGB VII), der Wegeunfall (§ 8 II SGB VII) und die Berufskrankheit (§ 9 SGB VII); Freizeitunfälle und allgemeine Erkrankungen sind nicht erfasst. (§ 8, § 9 SGB VII)
5. Ein Arbeitnehmer verlässt sein Büro und stürzt auf dem direkten Weg zur Bushaltestelle, um nach Hause zu fahren. Er zieht sich dabei einen Knöchelbruch zu. Wie ist dieser Unfall im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung einzuordnen?
Der Unfall ereignet sich auf dem unmittelbaren Weg von der Arbeitsstätte nach Hause und ist damit ein Wegeunfall nach § 8 Abs. 2 SGB VII, nicht ein Arbeitsunfall im engeren Sinn.
6. Wann gilt eine Erkrankung als Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung?
Berufskrankheiten sind ausschließlich die in Anlage 1 der BKV abschließend aufgezählten Krankheiten; die letzte Option beschreibt den Unfallbegriff, nicht die Berufskrankheit. (§ 9 SGB VII, Anlage 1 BKV)
7. Welche Personengruppen sind nach § 2 SGB VII kraft Gesetzes in der gesetzlichen Unfallversicherung pflichtversichert, ohne dass ein Vertrag geschlossen werden muss?
Der Schutz der GUV entsteht kraft Gesetzes u. a. für Beschäftigte, Schüler, Studierende und Kinder in Tageseinrichtungen; die PUV kommt dagegen nur durch freiwilligen Vertragsabschluss zustande. (§ 2 SGB VII)
8. Ein Arbeitnehmer verursacht fahrlässig einen Arbeitsunfall, bei dem ein Kollege verletzt wird. Welche Rechtsfolge ergibt sich grundsätzlich aus dem Haftungsprivileg der gesetzlichen Unfallversicherung?
Die GUV löst nach §§ 104–105 SGB VII die zivilrechtliche Haftung des Unternehmers und in der Regel auch der Arbeitskollegen für Personenschäden aus Arbeitsunfällen ab; ein Wahlrecht des Geschädigten besteht nicht.
9. Worin unterscheidet sich der Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung grundlegend von dem der privaten Unfallversicherung?
Die GUV ist auf versicherte, im Wesentlichen berufliche Tätigkeiten beschränkt, während die PUV grundsätzlich weltweit und 24 Stunden täglich (Beruf und Freizeit) gilt. (§§ 8, 9 SGB VII; AUB (GDV-Musterbedingungen), Geltungsbereich)
10. Welcher Grundsatz kennzeichnet das Leistungssystem der gesetzlichen Unfallversicherung im Unterschied zur privaten Unfallversicherung?
In der GUV gilt vorrangig das Sachleistungsprinzip mit 'Rehabilitation vor Rente'; die PUV erbringt dagegen Geldleistungen als Summenversicherung unabhängig von einem konkreten Bedarf. (§ 1, § 26 SGB VII)
11. Was kennzeichnet die private Unfallversicherung als Summenversicherung?
Als Summenversicherung leistet die PUV die vereinbarte Summe unabhängig von einem konkreten Vermögensschaden (abstrakte Bedarfsdeckung); mehrere Verträge können nebeneinander bestehen. (§§ 178 ff. VVG; AUB (GDV-Musterbedingungen))
12. Nach welcher festen Bemessungsgrundlage wird der Invaliditätsgrad bei Verlust eines Armes in der privaten Unfallversicherung bestimmt?
Bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile bemisst die AUB den Invaliditätsgrad nach der festen Gliedertaxe, unabhängig von Beruf oder Einkommen. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.1.2.2.1)
13. Ein Versicherter mit einer Invaliditätsgrundsumme von 100.000 EUR verliert bei einem Unfall vollständig einen Daumen. Nach der Gliedertaxe der AUB beträgt der Invaliditätsgrad für den Daumen 20 %. Welche Invaliditätsleistung ergibt sich ohne Progression?
20 % von 100.000 EUR ergeben 20.000 EUR; 40.000 EUR entspräche fälschlich dem Fuß-Wert (40 %), 55.000 EUR dem Hand-Wert und 70.000 EUR dem Arm-/Bein-Wert. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.1.2.2.1)
14. Eine versicherte Person verliert infolge eines Unfalls ein Bein vollständig. Die Invaliditätsgrundsumme beträgt 50.000 EUR, der Gliedertaxe-Wert für ein Bein liegt bei 70 %. Welchen Betrag zahlt der Versicherer ohne Progression aus?
70 % von 50.000 EUR ergeben 35.000 EUR; 27.500 EUR entstünde durch fälschliche Verwendung von 55 % (Hand-Wert), 20.000 EUR durch 40 % (Fuß-Wert). (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.1.2.2.1)
15. Ein Versicherter verliert bei einem Unfall ein Auge vollständig (Gliedertaxe-Wert 50 %). Die Invaliditätsgrundsumme beträgt 60.000 EUR. Eine bereits vorbestehende Augenerkrankung hat mit einem Anteil von 30 % an der Gesundheitsschädigung mitgewirkt. Wie hoch ist die auszuzahlende Invaliditätsleistung nach Kürzung wegen Mitwirkung?
50 % von 60.000 EUR ergeben 30.000 EUR; da der Mitwirkungsanteil von 30 % die 25-%-Grenze übersteigt, wird um 30 % auf 21.000 EUR gekürzt. 30.000 EUR ignoriert die Kürzung, 25.500 EUR und 18.000 EUR beruhen auf falschen Kürzungssätzen. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.1.2.2.1 und Ziff. 3)
16. Innerhalb welcher Frist muss die Invalidität nach einem Unfall eingetreten, ärztlich festgestellt und beim Versicherer geltend gemacht worden sein, damit ein Anspruch auf Invaliditätsleistung besteht?
Nach den AUB muss die Invalidität innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall eingetreten, ärztlich festgestellt und geltend gemacht worden sein; 12 Monate ist die Frist für die Todesfallleistung. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.1.1.1)
17. Ein Versicherter erleidet einen Unfall. Die dauerhafte Funktionsbeeinträchtigung eines Knies wird erst 17 Monate nach dem Unfall ärztlich festgestellt und dem Versicherer gemeldet. Welche Aussage trifft zu?
Eintritt, ärztliche Feststellung und Geltendmachung der Invalidität müssen innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall erfolgen; bei Überschreitung entfällt der Anspruch grundsätzlich. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.1.1.1)
18. Wie wird der Invaliditätsgrad für Körperteile bemessen, die nicht in der Gliedertaxe der AUB aufgeführt sind?
Für Körperteile und Sinnesorgane, die nicht in der Gliedertaxe aufgeführt sind, bemisst sich der Invaliditätsgrad danach, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt beeinträchtigt ist; ein automatischer Ausschluss besteht nicht. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.1.2.2)
19. Welcher Invaliditätsgrad ist in der Gliedertaxe der AUB für den vollständigen Verlust einer Hand vorgesehen?
Für den Verlust einer Hand sieht die Gliedertaxe 55 % vor; 70 % gilt für Arm bzw. Bein, 40 % für den Fuß und 20 % für den Daumen. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.1.2.2.1)
20. Welche vier Merkmale definieren den Unfallbegriff nach § 178 Abs. 2 VVG und den AUB?
Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet; 'schleichend' und 'freiwillig' widersprechen der Definition. (§ 178 Abs. 2 VVG; AUB (GDV-Musterbedingungen), Ziff. 1.3)
21. Ein Versicherter verrenkt sich beim Heben einer schweren Kiste durch erhöhte Kraftanstrengung das Schultergelenk, ohne dass eine äußere Einwirkung vorliegt. Wie ist dieses Ereignis nach den AUB einzuordnen?
Der erweiterte Unfallbegriff der AUB fingiert bei Verrenkung eines Gelenks oder Zerrung/Zerreißung von Muskeln, Sehnen, Bändern oder Kapseln durch erhöhte Kraftanstrengung einen Unfall, obwohl das Merkmal 'von außen' fehlt. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 1.4)
22. Innerhalb welcher Frist muss der Tod der versicherten Person nach dem Unfall eintreten, damit ein Anspruch auf die Todesfallleistung besteht?
Die Todesfallleistung wird nur gezahlt, wenn der Tod infolge des Unfalls innerhalb eines Jahres eintritt; die 15-Monats-Frist gilt dagegen für die Invaliditätsleistung. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.6)
23. Ein Versicherter erleidet einen schweren Unfall und verstirbt 13 Monate später an den Unfallfolgen. Wie ist der Anspruch auf die Todesfallleistung aus der privaten Unfallversicherung zu beurteilen?
Nach Ziff. 2.6 AUB entsteht die Todesfallleistung nur, wenn der Tod infolge des Unfalls innerhalb eines Jahres eintritt; die Verwechslung mit der 15-Monats-Frist der Invaliditätsleistung ist ein typischer Fehler. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 2.6)
24. Wie wird das Krankenhaustagegeld in der privaten Unfallversicherung typischerweise erbracht, wenn eine versicherte Person nach einem Unfall stationär behandelt werden muss?
Das Krankenhaustagegeld wird als vereinbarter fester Tagessatz für jeden Tag einer medizinisch notwendigen, unfallbedingten stationären Behandlung gezahlt, unabhängig von einem konkreten Verdienstausfall oder einer Invalidität. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Leistungsart Krankenhaustagegeld)
25. Welches der folgenden Ereignisse ist nach den Ausschlussbestimmungen der AUB vom Versicherungsschutz der privaten Unfallversicherung ausgeschlossen?
Unfälle infolge von Bewusstseinsstörungen, etwa durch Trunkenheit, sind nach den Ausschlussbestimmungen der AUB regelmäßig vom Versicherungsschutz ausgenommen; die übrigen Ereignisse sind typische, grundsätzlich gedeckte Alltagsunfälle in der weltweiten 24-Stunden-Deckung der PUV. (AUB (GDV-Musterbedingungen), Ziff. 5 (Ausschlüsse))
26. Bei einem Versicherten hat eine Vorerkrankung mit einem Anteil von 15 % an der unfallbedingten Gesundheitsschädigung mitgewirkt. Wie wirkt sich dies auf die Höhe der Invaliditätsleistung nach den AUB aus?
Eine Kürzung wegen Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen erfolgt erst ab einem Mitwirkungsanteil von mindestens 25 %; bei 15 % bleibt die volle Leistung bestehen. (AUB (GDV-Musterbedingungen AUB 2014), Ziff. 3 (Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen))
27. Welche Leistung stellt die zentrale Hauptleistung der privaten Unfallversicherung nach den AUB dar, die bei dauerhafter Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit gezahlt wird?
Die Invaliditätsleistung ist die zentrale Hauptleistung der PUV; Verletztenrente und Übergangsgeld sind Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung, Pflegegeld gehört zur sozialen Pflegeversicherung. (AUB (GDV-Musterbedingungen))
28. Welcher Grundsatz kennzeichnet die Leistungserbringung der gesetzlichen Unfallversicherung nach SGB VII gegenüber der privaten Unfallversicherung?
Nach §§ 1, 26 SGB VII haben Heilbehandlung und Teilhabe mit allen geeigneten Mitteln Vorrang vor der Rentenzahlung (Sachleistungsprinzip); Kostenerstattung und abstrakte Bedarfsdeckung kennzeichnen dagegen die private Unfallversicherung. (§ 1, § 26 SGB VII)
29. Ein Arbeitnehmer erleidet einen anerkannten Arbeitsunfall und wird stationär behandelt. Wie gestaltet sich die Kostentragung für die Heilbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung?
Die Heilbehandlung wird von der Berufsgenossenschaft als Sachleistung mit allen geeigneten Mitteln erbracht; anders als in der GKV fallen für Versicherte grundsätzlich keine Zuzahlungen an (§§ 1, 26, 27 SGB VII). (§§ 26, 27 SGB VII)
30. Unter welcher Grundvoraussetzung entsteht ein Anspruch auf Verletztengeld aus der gesetzlichen Unfallversicherung?
Verletztengeld setzt Arbeitsunfähigkeit infolge des Versicherungsfalls voraus, sofern unmittelbar zuvor Anspruch auf Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bestand (§ 45 SGB VII); die 20-%-MdE-Schwelle gilt dagegen für die Verletztenrente.
31. Wie bemisst sich die Höhe des Verletztengeldes in der gesetzlichen Unfallversicherung?
Das Verletztengeld wird in Höhe von 80 % des Regelentgelts berechnet, darf jedoch das Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen (§ 47 SGB VII i. V. m. § 47 SGB V); die 2/3-JAV-Formel gilt dagegen für die Verletztenrente.
32. Ein Arbeitnehmer verunglückt bei einem anerkannten Arbeitsunfall und ist dadurch arbeitsunfähig. Sein Arbeitgeber leistet für die ersten sechs Wochen Entgeltfortzahlung nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz. Wie wirkt sich dies auf den Anspruch auf Verletztengeld aus?
Solange der Arbeitgeber Entgeltfortzahlung leistet, ruht der Anspruch auf Verletztengeld, weil keine Einkommenslücke zu schließen ist; erst danach setzt die Zahlung durch den Unfallversicherungsträger ein. (§ 45 SGB VII i. V. m. § 3 EFZG)
33. Ab welcher Voraussetzung besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung?
Verletztenrente wird gezahlt, wenn die MdE infolge des Versicherungsfalls über die 26. Woche hinaus mindestens 20 % beträgt (§ 56 Abs. 1 SGB VII).
34. Wie hoch ist die Vollrente in der gesetzlichen Unfallversicherung bei vollständiger Erwerbsunfähigkeit (MdE 100 Prozent)?
Die Vollrente beträgt zwei Drittel des Jahresarbeitsverdienstes (§ 56 Abs. 3 SGB VII); bei geringerer MdE wird sie als Teilrente anteilig gezahlt.
35. Ein Versicherter erleidet einen Arbeitsunfall mit einer festgestellten Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 30 Prozent über die 26. Woche hinaus. Sein Jahresarbeitsverdienst beträgt 36.000 Euro. Wie hoch ist die jährliche Verletztenrente?
Die Vollrente beträgt 2/3 des JAV (24.000 €); bei einer MdE von 30 % wird die Rente anteilig gezahlt: 24.000 € × 30 % = 7.200 €. Wer die 2/3-Quote überspringt, gelangt fälschlich zu 10.800 €. (§ 56 Abs. 3 SGB VII)